보험업법 개정안이 국회 본회의를 통과했습니다. 이 개정안은 소비자의 요청에 따라 요양기관(병원, 약국)에서 보험금 청구서류를 전자적으로 보험회사에 전송할 수 있도록 하는 내용입니다.
오늘은 의료 실손보험 신청 간소화 법안통과와 일일 한도와 실비보험 청구서류에 대해서 알아보겠습니다.
1. 의료 실손보험 신청 간소화
국민권익위원회에서 14년 전에 제안한 실손보험 청구전산화를 위한 제도개선 권고 이후 처음으로 신청 간소화가 이루어졌습니다.
실손보험은 실제로 부담한 의료비만을 보상하는 보험으로 약 4000만명이 가입하고 있으며, 연간 1억건 이상의 보험금 청구가 발생하고 있습니다.
그러나 청구 절차가 복잡하여 의료비 증빙서류를 일일이 발급받아 서면으로 제출해야 하는 등의 어려움이 있어 청구를 포기하는 경우가 많습니다. 이로 인해 연간 3000억원 내외의 보험금이 포기되고 있다고 추정됩니다.
이에 금융위원회는 실손보험 청구절차를 전산화하기 위한 보험업법 개정을 추진하였습니다. 이를 위해 보건복지부 등 관계기관과 긴밀한 협업을 진행하고 의료ㆍ보험업계 등 이해관계자와의 지속적인 협의를 진행하였습니다.
또한, 디지털플랫폼정부위원회와 함께 의료ㆍ보험업계 등이 참여한 테스크포스(TF) 회의를 운영하고 청구전산화를 위한 시스템 구축ㆍ운영의무와 비용 부담 등을 논의하였습니다.
이러한 노력의 결과로 실손 청구전산화를 위한 보험업법 개정안이 국회 본회의를 통과하였습니다. 앞으로는 소비자가 청구 서류를 일일이 발급받아 보험회사에 제출하는 대신, 요양기관에서 보험금 청구에 필요한 서류를 전자적으로 보험회사에 전송할 수 있게 됩니다.
현재 실비 청구 방법
① 치료 -> ② 영수증 및 상세증명서 종이서류 발급 (실비보험 청구서류 구비) -> ③ 앱 또는 보험설계사 통해서 신청 -> ④ 보험금 지급
이를 통해 청구 절차가 대폭 편리해지게 될 것입니다. 또한, 개인정보 보호를 위해 시스템 구축ㆍ운영 업무를 위탁받는 전송대행기관은 실손보험 청구자료를 목적 이외에 사용ㆍ보관하거나 누설하는 행위를 엄격히 금지하며, 이를 위반할 경우 법적인 처벌이 있도록 규정되었습니다.
이번 보험업법 개정안은 정부의 법률 공포 절차를 거쳐 1년 후에 시행될 예정입니다. 의료법상 의원급 의료기관과 약사법상 약국의 경우에는 2년 후에 시행될 예정입니다. 금융위 보험과장은 앞으로 실손 청구전산화를 위한 하위법령 개정과 의료ㆍ보험 공동위원회의 구성과 운영방안 마련, 관련 시스템 구축 등을 준비해 나갈 예정이라고 합니다.
2. 간소화 - 병원에 "실손보험 청구해주세요" 라고 요청하면 끝?
지금은 환자가 보험사와 병원 사이에서 청구서류를 발급해 떼주고 보험금을 받지만, 앞으로는 환자가 병원에 요청하면 병원에서 심평원에 요청하고 심평원이 보험사에 요청해서 자료를 받은 후 확인하고 난 뒤 보험사에서 보험금을 지급하게 됩니다.
정말 병원에 "실손보험 청구해주세요"라고 말씀하시면 끝납니다.
그런데 이번 국회 본회의를 통과한 실손의료비 청구 간소화법(보험업법 개정)은 공포 후 1년뒤 부터 시행될 예정입니다. 없던 전산 시스템을 만들고 운용하기 위한 인프라를 만들어야 겠죠.
그래서 병원은 24년 10월부터 적용되고, 약국은 25년 10월 부터 적용된다고 합니다.
3. 실손보험 변천사
■ 1세대실손(표준화 이전 실손)
-판매시기:~2009.7월
-장점: 자기부담금 없거나적음(흔히들 100%보상)
-단점: 갱신주기가5년이고, 이탈자많고 가지고 계신분들이 병원많이 다니신분들 많아
인상율이 300%~400%
그리고 회사,상품별 지급기준 다릅니다.
■ 2세대실손(표준화 이후 실손)
-판매시기:
1)2009.8월~2013.3월(3년갱신 80~100세)
2)2013.4월~2017.3월(1년갱신15년재가입)
-장점:보장한도 최대5천만원,생선보 구분없이 표준화
-단점:급여/비급여 자기부담율10%(90%보장)
착한실손대비 보험료 인상폭 높음
■ 3세대실손(착한실손)
-판매시기:2017.4월~2021.6월
-장점:1,2세대실손에 비해 보험료 많이 저렴
특약형 선택 가입가능(mri/mra,비급여주사,비급여증식치료,도수치료등)
보상범위 넓어짐
-단점: 자기부담율 급여10%,비급여20%,선택특약(입통원상관없이)30%
■ 4세대실손
-판매시기: (2021.7월~)
-장점: 3세대보험료보다 더 저렴
보장확대(입통원 보장금액확대
-단점: 1년갱신 5년재가입, 보험금청구 다발자에겐 1년 최대300%까지 인상예정
아래 테이블은 인터넷에 그냥 떠도는 자료지만, 정말 자세히 설명되어 있습니다.
4. 실비보험 청구 서류 및 일일한도
병원에서 진료비계산서 떼면 그 안에 질병분류코드가 기재되고, 납부한 비용이 적힌 영수증을 받습니다. 여기에 세부내역서만 첨부하면 10만원 이하는 왠만하면 이걸로 실비보험 청구에 필요한 서류로 충분합니다.
그런데 10만원이 넘을경우 보험사에 따라서 진단서 (발급하는데 2~3만원 비용 듬), 통원확인서 등을 요청하는 경우도 있어욧. 10만원 넘어도 그냥 영수증+세부내역서로 정리하는 경우도 많지마요.
그런데 입원을 하거나 수술을 할 경우 무조건 진단서+입퇴원확인서(진단명이 나오는)가 있어야 합니다.
일일한도
24년 10월 전까지는 실비청구를 하기 위해선 본인이 청구서류를 병원으로 부터 발급받고 신청하는 것은 동일합니다. 그리고 일일 한도는 존재하기 때문에 반드시 본인의 일일한도는 확인하셔야 합니다.
실비보험 한도는 통원치료 기준 일일 25만원이 최대입니다.. 약제비 5만원은 별도로 계산됩니다. 본인이 가입한 상품마다 다를 수 있어서 개인별로 확인이 필요합니다 .
통원 한도 때문 MRI 등 비용이 많이드는 상품의 경우 입원해서 치료하는 경우가 대부분입니다. 통원은 25만원이지만 입원을 하면 한도가 천단위로 올라갑니다.